La ràbia continua sent una zoonosi que, tot i ser prevenible, provoca desenes de milers de morts cada any i afecta més de la meitat del planeta. Dos de cada tres països segueixen amb circulació del virus, i la càrrega recau sobretot a Àsia i Àfrica, on l'accés a profilaxi ia informació després d'una mossegada sol ser limitat.
Quan es parla de països afectats per la ràbia, convé mirar no només el mapa, sinó també el tipus de reservoris, la qualitat de la vigilància i les polítiques de vacunació canina. Els gossos són l'origen del 99% dels casos humans, però en algunes regions els ratpenats i altres carnívors silvestres, inclosos , ocupen un paper rellevant. Entendre aquestes diferències és clau per avaluar riscos en viatjar i per dissenyar mesures de salut pública eficaces.
Països i regions amb més impacte
Àsia i Àfrica concentren la major part de la mortalitat per ràbia. L'OMS estima al voltant de 59.000 morts anuals, amb més del 95% de les morts en aquests dos continents i amb especial impacte en zones rurals on gairebé no hi ha accés a la profilaxi postexposició (PEP).
Les anàlisis per països assenyalen que la Xina, Kenya, l'Índia, Angola i les Filipines figuren entre els més afectats en nombres absoluts. Tot i això, si s'ajusta per població, la Xina i l'Índia no sempre encapçalen la taxa en els últims anys, el que recorda que la mida demogràfica distorsiona el “rànquing” brut.
A Amèrica del Nord, Europa i Austràlia, la major part de països són considerats lliures de ràbia canina des de fa anys. Tot i així, segueixen registrant-se casos humans puntuals, gairebé sempre associats a contagis adquirits a l'estranger oa reservoris silvestres concrets.
A Europa, nombrosos incidents han estat lligats a la importació de gossos de carrer des de zones endèmiques. Fins i tot en territoris amb bon control sanitari, la mobilitat danimals i persones pot reintroduir el risc si no sextrema la vigilància.
Situació a Europa ia Espanya
Al continent europeu, els principals reservoris terrestres són la guineu vermella i altres petits carnívors, com el gos ós rentador a Europa Central i el Bàltic, a més de la ratapinyada en països concrets. La presència recent de ràbia silvestre s'ha concentrat especialment als Estats bàltics i de l'est d'Europa.
Bulgària, Romania, Lituània, Letònia, Estònia, Eslovènia, Eslovàquia, Polònia, Hongria i Finlàndia, a més d'Itàlia i Grècia, han desplegat Programes nacionals d'erradicació. Aquests plans, basats en vacunació i vigilància, han estat determinants per reduir els positius en fauna i, per extensió, en animals domèstics.
Espanya (península i illes) es manté lliure de ràbia terrestre des del 1978, amb l'excepció d'un cas importat des del Marroc el 2013. A Ceuta i Melilla es notifiquen esporàdicament episodis importats en gossos i, de manera ocasional, algun equí.
Pel que fa als quiròpters, a Espanya s'han confirmat casos per lisavirus europeu de ratpenat tipus 1 (EBLV-1) a Eptesicus serotinus i Eptesicus isabellinus, i un cas per lisavirus de ratpenat Lleida (LLEBV) a Miniopterus schreibersii. El reservori de ratpenats exigeix protocols específics de vigilància i maneig per evitar salts d'espècie.
Com es transmet la ràbia
El virus es propaga sobretot per la saliva danimals infectats, especialment carnívors. Les mossegades i ratllades són les vies més habituals, però també el contacte amb mucoses o ferides obertes pot implicar risc si hi ha exposició a saliva contaminada.
A nivell global, els gossos segueixen sent el principal vector; no obstant això, als Estats Units i Austràlia els ratpenats estan reconeguts com a reservori clau. La pell intacta no transmet la infecció, però talls mínims o excoriacions faciliten l'entrada del virus al torrent sanguini.
Com que es tracta d'una malaltia neurotròpica, els animals malalts mostren canvis de conducta, irritabilitat i agressivitat, amb paràlisi i convulsions en fases avançades. La transmissió entre persones és teòricament possible per mossegades, encara que la simple saliva sense porta d'entrada (per exemple, un petó) no és suficient per contagiar.
Els animals poden ser contagiosos des de fases molt precoces de la infecció. En els humans, la infectivitat sol coincidir amb l'aparició de símptomes, el que afegeix urgència a la profilaxi quan hi ha sospita dexposició.
Símptomes i formes clíniques
El període d'incubació típic oscil·la entre 2 i 3 mesos, encara que es pot escurçar a una setmana o perllongar-se fins a un any segons la localització de la ferida i la càrrega viral. Els primers signes solen ser febre, dolor i parestèsies (formigueig, picor o cremor) al voltant del lloc d'exposició.
Quan el virus arriba al sistema nerviós central sobrevé una encefalomielitis progressiva que amb prou feines deixa marge terapèutic. Un cop instaurada la clínica, la ràbia és pràcticament sempre mortal, encara que l'analgèsia i les cures pal·liatives ajuden a mitigar el patiment.
La forma “furiosa” es caracteritza per hiperactivitat, al·lucinacions, hidrofòbia i, sovint, aerofòbia, amb desenllaç ràpid per parada cardiorespiratòria. La variant paralítica (al voltant del 20% dels casos) mostra paràlisi ascendent i curs més perllongat, i sovint s'infradiagnostica.
Diagnòstic i vigilància
Ara com ara no hi ha mètodes aprovats per diagnosticar la ràbia abans de la fase clínica. Sense antecedents d'exposició o signes cardinals com ara hidrofòbia, el diagnòstic diferencial és complex.
La confirmació es fa in vivo o post mortem mitjançant detecció del virus, antigen o material genètic en teixits infectats (cervell, pell, saliva). Sempre que sigui factible cal examinar l'animal agressor, el que orienta la necessitat i la durada de la PEP.
A molts països endèmics falten dades recents i comparables: els casos notificats arriben tard o no arriben. Com més petita és la capacitat de vigilància i finançament, més gran sol ser el risc real de transmissió, amb estadístiques que poden acumular retards de 8-10 anys.
La gestió en fauna silvestre no implica sacrificar animals indiscriminadament. Les campanyes amb esquers vacunals orals han demostrat eficàcia a Alemanya, França, EUA i Canadà per tallar cadenes de transmissió en reservoris com la guineu.
Prevenció: dels gossos a les persones
L'estratègia més cost-efectiva és la vacunació massiva de gossos, inclosos els cadells. Eliminar gossos rodamóns no controla la malaltia i desvia recursos que haurien de centrar-se en immunització i educació.
La sensibilització de la població és l'altre pilar: conèixer el comportament caní, evitar mossegades i saber actuar després d'una agressió. Davant de qualsevol mossegada o esgarrapada sospitosa, cal iniciar la PEP sense demora.
Els passos fonamentals de la PEP són clars: rentat exhaustiu de la ferida, vacunació completa i, quan escaigui, infiltració d'immunoglobulina o anticossos monoclonals a la lesió. Un rentat amb aigua i sabó durant almenys 15 minuts redueix de manera significativa la càrrega viral local.
| Tipus de contacte | Mesura recomanada |
| Tipus I: tocar/alimentar animals o llepat sobre pell íntegra | Rentar la zona exposada; no necessita PEP |
| Tipus II: mossegada/esgarrapada superficial sense sagnat | Rentar la ferida i vacunar immediatament |
| Tipus III: mossegades transdèrmiques, mucoses contaminades o contacte directe amb ratpenats | Rentar, vacunar immediatament i infiltrar immunoglobulina/anticossos |
Nota operativa: després d'exposicions de tipus II o III és obligada la vacunació antiràbica humana. Avalueu sempre el tipus d'exposició i la disponibilitat de productes biològics.
Vacunes: qualitat, vies i disponibilitat
L'OMS recomana que les vacunes humanes compleixin els estàndards de qualitat; on s'han fet servir biològics de baixa qualitat s'han vist errors. El 2024, la prequalificació OMS inclou RABIVAX-S, VaxiRab N i VERORAB, un element clau per garantir subministrament segur i eficaç.
L'administració intradèrmica, quan els protocols i la cadena de fred ho permeten, estalvia entre un 60 i un 80% del volum i del cost sense perdre eficàcia. Menys dosi i menor volum milloren l'adherència als calendaris i permeten tractar més persones amb el mateix estoc.
Tot i així, el cost total de la PEP (desplaçaments i pèrdua d'ingressos inclosos) s'ha estimat en 108 USD per persona el 2018. Cada any es vacunen més de 29 milions de persones, cosa que dóna una idea de la magnitud de l'esforç sanitari global.
Context Espanya: hi ha dues vacunes d'ús habitual, Antiràbica Merieux (cèl·lules diploides) i Rabipur (cèl·lules embrionàries de pollastre purificades). En animals, consulteu tot sobre la vacuna de la ràbia en gats. La via intramuscular a deltoides és la recomanada en adults (en menors d'1 any, cara anterolateral de la cuixa), evitant els glutis per pitjor resposta immune.
Esquemes OMS orientatius, resumits: preexposició (IM: dies 0 i 7; o ID: dues dosis de 0,1 ml a dos llocs el dia 0 i dues dosis de 0,1 ml a dos llocs el dia 7). Postexposició sense vacunació prèvia: 4 dosis IM en dies 0, 3, 7 i entre 14-28; si hi va haver preexposició (2 dosis), 2 dosis IM en dies 0 i 3.
Es preveu una dosi de record si persisteix risc elevat a partir dels 12 mesos (més efectiva si han passat ≥5 anys des de la preexposició). En al·lèrgia a proteïnes d'ouEn , es prefereix Antirrábica Merieux cara a Rabipur.
A Espanya, la vacunació està disponible a Centres de Vacunació Internacional i àmbits hospitalaris; no es dispensa a farmàcies. La pauta de preexposició s'hauria d'iniciar com a mínim 15 dies abans del viatge; la postexposició, com més aviat millor després de l'agressió.
Reaccions freqüents: dolor, envermelliment o inflor local; cefalea, febrícula o nàusees, generalment lleus. Els viatgers han d'evitar contacte amb animals rodamóns i tenir molt present que qualsevol mossegada de ratpenat requereix considerar PEP.
Les Amèriques, Austràlia i altres fonts no canines
A les Amèriques, on la ràbia canina està molt controlada, els ratpenats hematòfags són ara la principal font de casos humans. A Austràlia i parts d'Europa occidental també s'hi observa un augment de risc per exposició a ratpenats.
Les morts per ràbia després de contacte amb guineus, óssos rentadors, mofetes, xacals o mangostes són rares; i no hi ha constància de transmissió per mossegades de rosegadors. Hi ha vies inusuals (trasplantament d'òrgans, aerosols, llet o carn infectades), però són extremadament poc freqüents.
La transmissió de persona a persona podria ser possible en teoria mitjançant mossegades, però mai s'ha confirmat a la pràctica. Aquesta evidència reforça lenfocament en el control animal i la PEP immediata com les mesures més efectives.
Programes i metes globals
L'OMS inclou la ràbia al Full de Ruta de Malalties Tropicals Desateses 2021-2030 amb l'objectiu “Zero morts humanes per ràbia transmesa per gossos” per al 2030 (Zero by 30). La iniciativa es recolza en lenfocament Una sola salut: vacunació massiva canina, accés a PEP, formació clínica, vigilància i intervenció comunitària per reduir mossegades.
Gavi va incorporar les vacunes humanes antiràbiques a la seva estratègia d'inversió 2021-2025; malgrat retards per la pandèmia, s'ha avançat en la implementació des del 2024. L'OMS presta assessorament tècnic a països per desplegar plans nacionals i fomenta la col·laboració multilateral mitjançant la plataforma Units contra la Ràbia.
L'experiència de Llatinoamèrica és il·lustrativa: una reducció del 98% dels casos canins en tres dècades (de 25.000 el 1980 a uns 400 el 2010) i només 10 casos humans el 2012. Índia, per contra, concentra al voltant del 35% de les morts humanes, dins un repartiment global on Àsia aporta ~60% i Àfrica ~36% dels decessos.
Viatges i entrada de gossos als Estats Units: com interpreta la CDC el risc
Per a la importació de gossos, la CDC classifica països segons el risc de ràbia canina. Si un país o territori no apareix a la llista d'alt risc, no es considera d'alt risc a efectes d'entrada de gossos als EUA.
Que no estigui a la llista no elimina el perill sanitari: la CDC recomana fermament vacunar contra la ràbia. La diferència és que no apliquen els requisits addicionals exigits a gossos procedents de països d'alt risc, cosa que simplifica tràmits sense relaxar la prudència clínica i epidemiològica.
Dades clau que convé retenir
- Més de 150 països i territoris presenten risc; la ràbia causa desenes de milers de morts anuals, el 40% en menors de 15 anys.
- El 99% dels casos humans prové de mossegades de gos; vacunar els gossos i evitar les mossegades prevé gairebé tots els casos.
- Amb clínica neurològica establerta, la ràbia és mortal; la PEP immediata (rentat, vacuna i immunoglobulina quan escaigui) evita el desenllaç fatal.
- La meta global “Zero by 30” es basa en Una sola salut, vacunació canina massiva, PEP accessible, formació, vigilància i prevenció de mossegades.
La ràbia té solució si es combina vacunació canina sostinguda, accés a PEP de qualitat i sistemes de vigilància que no deixin ningú enrere. Entre l'experiència d'Amèrica Llatina, els programes europeus i l'impuls d'una sola salut, les eines estan sobre la taula; queda assegurar finançament, logística i sensibilització perquè la geografia del risc deixi d'escriure's en vides perdudes.
